湖南省人民政府辦公廳印發(fā)

《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制若干措施》的通知

湘政辦發(fā)〔2025〕11號

各市州人民政府，省政府各廳委、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制若干措施》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　湖南省人民政府辦公廳

　　2025年3月25日

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關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制若干措施

　　為持續(xù)鞏固拓展全面參保成果，夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度根基，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）以及我省關(guān)于推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動、六醫(yī)協(xié)同集成改革有關(guān)要求，結(jié)合我省實(shí)際，制定如下措施。

　　一、完善參保籌資政策

　?。ㄒ唬┩晟茀⒈Ｕ摺Ｂ毠るS單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員可以選擇在戶籍地、就業(yè)地、常住地按規(guī)定參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）。居民（含中小學(xué)學(xué)生及學(xué)齡前兒童）可以選擇在戶籍地、常住地按規(guī)定參加居民醫(yī)保，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動員參保。大中專院校（含本科高校、高職、專科學(xué)校和中職學(xué)校）、技工學(xué)校學(xué)生原則上以學(xué)校為單位整體參加居民醫(yī)保，不得在原戶籍地重復(fù)參保，參保繳費(fèi)實(shí)行一年一繳，不得按學(xué)制年限一次性繳費(fèi)。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省教育廳）

　?。ǘ┩晟苹I資政策。優(yōu)化籌資標(biāo)準(zhǔn)，探索分檔繳費(fèi)模式。原則上，居民應(yīng)在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)，按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)；在集中參保繳費(fèi)期外參保繳費(fèi)，按照個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)加財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)之和繳費(fèi)，并設(shè)置待遇等待期。失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員繳納職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)和大病保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)期限與領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限相一致，應(yīng)當(dāng)繳納的保費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支，并確保與參保職工同等享受醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇。在居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期內(nèi)對困難群眾參保繳費(fèi)按規(guī)定實(shí)行分類資助，資助標(biāo)準(zhǔn)由省級醫(yī)保部門會同財(cái)政部門確定并適時(shí)調(diào)整。一個(gè)自然年度內(nèi)，困難群眾身份新增、退出的，個(gè)人已繳費(fèi)用不退回、已享受的資助參保補(bǔ)貼不調(diào)整。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省稅務(wù)局、省人力資源社會保障廳、省民政廳、省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、省殘聯(lián)）

　　二、完善參保激勵(lì)措施

　　（三）優(yōu)化待遇享受期。一個(gè)自然年度內(nèi)，新生兒在出生后90天內(nèi)參保繳費(fèi)，待遇享受期自出生之日起至當(dāng)年12月31日。10月1日后出生的新生兒，可選擇只繳納次年居民醫(yī)保費(fèi)，出生當(dāng)年不享受待遇，次年不設(shè)待遇等待期，自次年1月1日開始享受待遇。兒童福利機(jī)構(gòu)接收的兒童，經(jīng)核實(shí)未參保的可按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)繳費(fèi)參保，自進(jìn)入兒童福利機(jī)構(gòu)之日起享受醫(yī)保待遇。新入學(xué)大中專院校學(xué)生，入學(xué)當(dāng)年已參加戶籍地或常住地居民醫(yī)保，且在學(xué)校所在地參加次年居民醫(yī)保的，醫(yī)保待遇享受期為繳費(fèi)當(dāng)年9月1日至次年12月31日；原已按照學(xué)制年限繳納居民醫(yī)保費(fèi)的大中專院校學(xué)生（含應(yīng)屆畢業(yè)生），醫(yī)保待遇享受期統(tǒng)一延長至當(dāng)年的12月31日。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省稅務(wù)局、省衛(wèi)生健康委、省民政廳、省教育廳）

　?。ㄋ模U(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍。支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶用于支付參保人員近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）參加居民醫(yī)保、長期護(hù)理保險(xiǎn)、惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和已參保近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個(gè)人自付的醫(yī)藥費(fèi)用。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、湖南金融監(jiān)管局）

　?。ㄎ澹┨岣叽蟛”ｋU(xiǎn)支付限額。自2025年1月起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高居民大病保險(xiǎn)支付限額5000元。對當(dāng)年基金零報(bào)銷且次年集中參保繳費(fèi)期正常參保的居民醫(yī)保參保人員，次年提高居民大病保險(xiǎn)支付限額5000元。連續(xù)參保激勵(lì)額度和零報(bào)銷激勵(lì)額度均可累計(jì)，但累計(jì)提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)居民大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。居民發(fā)生大病保險(xiǎn)報(bào)銷并使用零報(bào)銷激勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度清零，第2年重新計(jì)算零報(bào)銷激勵(lì)額度，但不影響連續(xù)參保激勵(lì)。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保時(shí)間重新計(jì)算。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局）

　?。﹦?chuàng)新健康增值服務(wù)。探索居民醫(yī)保參保人員享受“會員制”健康服務(wù)新模式，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)“整合資金包、統(tǒng)籌政策包”的醫(yī)保門診統(tǒng)籌綜合改革。整合醫(yī)保門診基金、公共衛(wèi)生服務(wù)資金和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，統(tǒng)籌醫(yī)保門診政策和公共衛(wèi)生服務(wù)政策，實(shí)行總額預(yù)算下按人頭包干付費(fèi)制度。深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將健康檔案管理、慢病隨訪和健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)與居民普通門診、“兩病”門診、慢特病門診等門診治療服務(wù)整合開展。推廣中醫(yī)康復(fù)、上門治療、長期處方、家庭病床和雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)，為參保群眾提供更加精準(zhǔn)的健康教育、政策宣講和醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建“防、篩、診、治、管、康”全鏈條管理服務(wù)體系。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省財(cái)政廳）

　?。ㄆ撸┨峁┒鄬哟吾t(yī)療保障服務(wù)。參加居民醫(yī)保的群眾，除享受基本醫(yī)保待遇外，無需另行繳費(fèi)即可享受居民大病保險(xiǎn)待遇。相關(guān)職能部門和金融監(jiān)管部門聚焦保障高額醫(yī)療費(fèi)用、保障醫(yī)保政策外醫(yī)療費(fèi)用，指導(dǎo)開發(fā)以參加我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)為前提的惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一站式結(jié)算。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、湖南金融監(jiān)管局）

　　三、完善參保約束措施

　　（八）實(shí)施待遇等待期。自2025年1月起，居民醫(yī)保對未在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月。其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個(gè)月。參保人員可通過繳費(fèi)修復(fù)變動待遇等待期。修復(fù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照提出修復(fù)申請時(shí)所在年度的居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動待遇等待期。連續(xù)斷保4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個(gè)月。待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，修復(fù)繳費(fèi)前的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省稅務(wù)局）

　?。ň牛┮?guī)范轉(zhuǎn)移接續(xù)。一個(gè)自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)后3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的，按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納居民醫(yī)保費(fèi)，繳費(fèi)前無居民醫(yī)保斷保時(shí)間的，自職工醫(yī)保斷保之日起享受居民醫(yī)保待遇，否則按規(guī)定自繳費(fèi)之日起設(shè)置等待期。職工醫(yī)保10月1日后斷保且在3個(gè)月內(nèi)參加居民醫(yī)保的，可選擇只按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納斷保次年居民醫(yī)保費(fèi)，斷保當(dāng)年不享受待遇，次年按繳費(fèi)前的居民醫(yī)保斷保時(shí)間設(shè)置等待期。職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)后未在3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的，按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)之和繳納居民醫(yī)保費(fèi)，自繳費(fèi)之日起設(shè)置固定等待期3個(gè)月，并按繳費(fèi)前的居民醫(yī)保斷保時(shí)間設(shè)置變動等待期。統(tǒng)籌區(qū)外的連續(xù)參保時(shí)間、斷保時(shí)間執(zhí)行現(xiàn)參保地激勵(lì)約束規(guī)定。居民醫(yī)保斷保后參加職工醫(yī)保的，按職工醫(yī)保政策執(zhí)行，之后再參加居民醫(yī)保的，仍須按照激勵(lì)約束措施計(jì)算前期居民醫(yī)保斷保時(shí)間。未參加居民醫(yī)保但參加職工醫(yī)保且繳費(fèi)不少于3個(gè)月的年度，不計(jì)為居民醫(yī)保斷保時(shí)間，也不計(jì)為居民醫(yī)保連續(xù)參保時(shí)間；少于3個(gè)月的年度計(jì)為居民醫(yī)保斷保時(shí)間。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省稅務(wù)局）

　　四、優(yōu)化管理服務(wù)

　?。ㄊ?zhǔn)確掌握參保情況。醫(yī)保部門要完善數(shù)據(jù)按月動態(tài)交叉比對、交換、維護(hù)機(jī)制，及時(shí)掌握、更新本地區(qū)常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員等信息，健全“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫。各地要發(fā)揮基層網(wǎng)格化管理優(yōu)勢，對于人戶分離的應(yīng)參保人員，戶籍地與常住地要加強(qiáng)配合，共同落實(shí)參保擴(kuò)面責(zé)任。人口流入地要將已在外地參保的人員在全民參保數(shù)據(jù)庫準(zhǔn)確標(biāo)記。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局，各市州人民政府）

　?。ㄊ唬﹨f(xié)同開展參保動員。堅(jiān)持集中宣傳和長期宣傳相結(jié)合。每年9月集中開展基本醫(yī)保全民參保宣傳活動，廣泛發(fā)動各級醫(yī)保部門、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)政府部門及企事業(yè)單位開展宣傳動員。建立長期宣傳工作機(jī)制，培養(yǎng)醫(yī)保政策宣傳隊(duì)伍，積極主動發(fā)聲，營造良好參保氛圍。教育、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、退役軍人事務(wù)、殘聯(lián)等部門配合醫(yī)保部門分別做好本行業(yè)領(lǐng)域參保動員工作。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省教育廳、省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、省退役軍人事務(wù)廳、省殘聯(lián)等）

　?。ㄊ┣袑?shí)改善就醫(yī)體驗(yàn)。在鞏固住院待遇水平基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提升基本醫(yī)保門診保障水平。持續(xù)鞏固村衛(wèi)生室醫(yī)保定點(diǎn)工作成果。推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生鄉(xiāng)村一體化建設(shè)，擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見病、慢性病藥品采購、使用、報(bào)銷范圍，推動集采常用藥品進(jìn)村衛(wèi)生室，醫(yī)保目錄中的高血壓、糖尿病用藥的集采中選品種全部納入甲類報(bào)銷。允許通過二級醫(yī)院評審的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院用藥目錄統(tǒng)一，允許達(dá)到緊密型標(biāo)準(zhǔn)的縣域醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與牽頭醫(yī)院用藥目錄統(tǒng)一，允許納入鄉(xiāng)村一體化管理、配備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥目錄統(tǒng)一。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委）

　　五、強(qiáng)化部門協(xié)同

　?。ㄊ┟鞔_部門職責(zé)。省級醫(yī)保部門牽頭負(fù)責(zé)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制建設(shè)。各級醫(yī)保部門統(tǒng)籌做好參保動員、預(yù)算編制、基金收支、轉(zhuǎn)移接續(xù)、宣傳解讀等工作，加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾砗捅O(jiān)督。稅務(wù)部門做好征收工作和繳費(fèi)服務(wù)，及時(shí)回傳繳費(fèi)信息，加強(qiáng)與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)比對，協(xié)助做好參保動員工作，參與收入預(yù)算編制工作。財(cái)政部門按職責(zé)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)管，審核并匯總編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案，及時(shí)落實(shí)各級財(cái)政補(bǔ)助資金。教育部門負(fù)責(zé)督促大中專院校學(xué)生以學(xué)校為單位整體參加居民醫(yī)保，督促中小學(xué)校、幼兒園配合做好參保繳費(fèi)動員工作。公安部門配合做好參保人員信息與人口信息數(shù)據(jù)核查。衛(wèi)生健康部門統(tǒng)籌規(guī)劃布局全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和區(qū)域均衡布局，健全完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為監(jiān)管。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省稅務(wù)局、省財(cái)政廳、省教育廳、省公安廳、省衛(wèi)生健康委）

　?。ㄊ模?qiáng)化部門聯(lián)動。各有關(guān)部門與醫(yī)保部門在符合國家數(shù)據(jù)安全管理和個(gè)人信息保護(hù)有關(guān)規(guī)定的前提下，依托各地大數(shù)據(jù)平臺等渠道，及時(shí)共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等信息，以及醫(yī)療救助對象、在校學(xué)生、就業(yè)人員、企業(yè)設(shè)立變更注銷、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等的有關(guān)信息。醫(yī)保部門加強(qiáng)與衛(wèi)生健康部門聯(lián)動，推動醫(yī)療費(fèi)用增長合理有度且與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)保籌資水平和群眾承受能力相適應(yīng)，將醫(yī)共體覆蓋參保人員數(shù)量與緊密型醫(yī)共體年度預(yù)算總額掛鉤。醫(yī)保部門加強(qiáng)與民政、衛(wèi)生健康等部門聯(lián)動，鼓勵(lì)慈善組織、企業(yè)、個(gè)人等社會力量參與參保資助、醫(yī)療救助。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省公安廳、省數(shù)據(jù)局、省市場監(jiān)管局、省人力資源社會保障廳、省民政廳、省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、省殘聯(lián)）

　　六、完善組織保障

　　堅(jiān)持黨對基本醫(yī)保參保工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，健全督導(dǎo)、通報(bào)、約談、監(jiān)督工作機(jī)制。建立健全參保工作綜合評價(jià)體系，將參保擴(kuò)面工作作為重要評價(jià)因素，推動參保擴(kuò)面工作規(guī)范化、常態(tài)化開展。省財(cái)政廳、省醫(yī)保局對各市州推進(jìn)參保擴(kuò)面工作予以支持，在分配中央財(cái)政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金（醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分）時(shí)統(tǒng)籌考慮各地參保工作等績效情況。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省財(cái)政廳，各市州人民政府）

　　本措施自2025年1月1日起施行。復(fù)轉(zhuǎn)軍人、刑滿釋放人員等其他特殊情形的醫(yī)保參保另行規(guī)定，以往規(guī)定與此文件不相符的按此文件執(zhí)行。