一、出臺的背景和過程

　　建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）明確提出：要健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（湘發(fā)〔2021〕3號）要求：按規(guī)定改進(jìn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶計入辦法，規(guī)范個人賬戶使用范圍，增強門診共濟(jì)保障功能。為貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，省醫(yī)保局會同相關(guān)部門深入基層調(diào)研，全面梳理了各市州職工醫(yī)保門診慢特病政策、個人賬戶劃撥和管理情況，對近年來全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費用情況進(jìn)行了摸底調(diào)查。結(jié)合實際，研究起草了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見（征求意見稿）》（以下簡稱《實施意見》），并于2021年11月向省直相關(guān)部門、各市州醫(yī)保局和社會公眾廣泛征求意見。2022年1月初召開了部分市州代表征求意見座談會，統(tǒng)一共識。根據(jù)各方面的意見和建議，進(jìn)一步修改完善，形成了《實施意見（送審稿）》。2022年1月26日，省政府常務(wù)會議審議并原則通過《實施意見（送審稿）》。

　　二、主要內(nèi)容

　　《實施意見》分為總體要求、主要措施、組織實施三個部分，主要內(nèi)容包括：

　　（一）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。參保人員在醫(yī)保定點的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在醫(yī)保定點的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。

　?。ǘ┙y(tǒng)一職工醫(yī)保慢特病門診保障政策。統(tǒng)一門診慢特病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范門診慢特病納入醫(yī)保基金支付的評審核準(zhǔn)程序。建立門診慢特病病種動態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每兩年調(diào)整一次。在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按85%比例支付。

　?。ㄈ└倪M(jìn)個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度原則上按2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，確有困難的統(tǒng)籌地區(qū)，可暫按2021年度本市州企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，并分步調(diào)整，2024年1月1日起按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

　　（四）完善相關(guān)配套管理措施。一是規(guī)范個人賬戶使用范圍。二是拓展職工醫(yī)保門診保障范圍。三是做好門診費用與住院費用支付政策的銜接。四是完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費機(jī)制。五是健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制。

　　《實施意見》要求各市州在2022年8月底前出臺實施細(xì)則，在2022年12月底前建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，穩(wěn)妥啟動實施改革。改進(jìn)個人賬戶計入辦法統(tǒng)一從2023年1月1日起執(zhí)行。要妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。