湖南省醫(yī)療保障局等四部門

關(guān)于印發(fā)《湖南省第四輪城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

承辦服務(wù)招標(biāo)工作方案》的通知

湘醫(yī)保發(fā)〔2024〕55號

HNPR—2025—36001

各市州醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委，各金融監(jiān)管分局：

現(xiàn)將《湖南省第四輪城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)招標(biāo)工作方案》印發(fā)給你們。請根據(jù)本地工作實(shí)際，按照有關(guān)規(guī)定和要求，經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的工作程序，從省級招標(biāo)確定入圍的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中選定不超過4家承辦本地區(qū)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。各地在具體實(shí)施過程中遇到的重大問題要及時(shí)向省級相關(guān)部門報(bào)告。

湖南省醫(yī)療保障局

湖南省財(cái)政廳

湖南省衛(wèi)生健康委員會

湖南金融監(jiān)管局

2024年12月31日

湖南省第四輪城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

承辦服務(wù)招標(biāo)工作方案

為提高大病保險(xiǎn)基金使用效率，確保大病保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行，保障大病保險(xiǎn)服務(wù)水平和質(zhì)量，切實(shí)做好第四輪商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)工作，根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)政策精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本方案。

一、項(xiàng)目概況

湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)入圍比選招標(biāo)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資總額的10%左右。大病保險(xiǎn)承辦基準(zhǔn)費(fèi)率（包括盈利率與經(jīng)營管理成本費(fèi)率）按當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌集資金總額的3%計(jì)取，年度考核“良好”及以上等次且有結(jié)余的，適當(dāng)提高當(dāng)年承辦費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，最高不超過籌集資金總額的5%。合同期限內(nèi)，湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年度合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分費(fèi)用，按湖南省大病保險(xiǎn)政策規(guī)定予以報(bào)銷。

二、招標(biāo)依據(jù)

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）和本省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。

三、工作原則

（一）堅(jiān)持公開、公平、公正；

（二）堅(jiān)持依法依規(guī)，規(guī)范程序；

（三）堅(jiān)持誠實(shí)信用、擇強(qiáng)擇優(yōu)；

（四）全程接受紀(jì)檢監(jiān)察部門監(jiān)督。

四、招標(biāo)方式

省醫(yī)療保障局會同省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、湖南金融監(jiān)管局等有關(guān)部門研究制定招標(biāo)文件，通過公開比選確定7家入圍商業(yè)保險(xiǎn)公司參與承辦全省大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。各市、州根據(jù)本地實(shí)際，從省級招標(biāo)確定入圍的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中選定不超過4家承辦本地區(qū)大病保險(xiǎn)，并報(bào)省醫(yī)療保障局備案。承辦份額最大的商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)牽頭組織相關(guān)工作的溝通協(xié)商。

五、參與投標(biāo)的基本條件

根據(jù)原中國銀保監(jiān)會《關(guān)于印發(fā)保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法的通知》（銀保監(jiān)發(fā)〔2021〕12號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省工作實(shí)際需要，參與湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：

（一）應(yīng)當(dāng)具備湖南金融監(jiān)管部門確認(rèn)的大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)；

（二）在各市、州依法設(shè)立分支機(jī)構(gòu)；

（三）具有較強(qiáng)的綜合償付能力、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)能力；

（四）具有滿足工作需要的醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)人員組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，可以提供駐點(diǎn)、巡查、意外傷害查勘等服務(wù)；

（五）開發(fā)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，能滿足大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保“一站式”結(jié)算工作需要；

（六）具有承辦政策性保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)驗(yàn)；

（七）能積極參與基本醫(yī)保參保宣傳工作；

（八）對于未區(qū)分標(biāo)段的同一大病保險(xiǎn)招標(biāo)項(xiàng)目或一個大病保險(xiǎn)標(biāo)段，同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司參與投標(biāo)的子公司僅限一家。

六、工作流程

（一）制定和公布《湖南省第四輪城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)招標(biāo)工作方案》；

（二）遴選招標(biāo)代理公司并委托代理招標(biāo)；

（三）制定比選文件并向社會發(fā)布公開比選公告；

（四）招標(biāo)代理公司按規(guī)定組織實(shí)施比選招標(biāo)工作；

（五）公開比選確定中標(biāo)機(jī)構(gòu)，并向社會公示入圍結(jié)果；

（六）省醫(yī)療保障局與最終確定的大病保險(xiǎn)入圍承辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)框架性協(xié)議；

（七）各市、州在省級招標(biāo)確定的承辦機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的工作程序，根據(jù)本地工作實(shí)際選定承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并簽訂大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)協(xié)議。

七、合同履約

省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的協(xié)議范本。各市州醫(yī)療保障局分別與選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議期限三年（2025年1月1日至2027年12月31日），一年一簽。因違反協(xié)議約定、發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，或年度考核評為“不合格”等次，可按照約定提前終止或解除協(xié)議，并依法追究責(zé)任。

八、工作紀(jì)律

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)招標(biāo)工作充分聽取社會各方面對招標(biāo)工作的意見建議，規(guī)范招標(biāo)程序。有關(guān)工作人員要嚴(yán)守廉潔紀(jì)律，嚴(yán)格做到“五不準(zhǔn)”：不準(zhǔn)私下與企業(yè)交往、不準(zhǔn)接受宴請、不準(zhǔn)收受禮品、不準(zhǔn)違規(guī)操作、不準(zhǔn)泄露工作秘密；全程接受紀(jì)檢監(jiān)察部門的監(jiān)督，確保招標(biāo)工作安全、平穩(wěn)、有序進(jìn)行。